和平县医疗保障局关于印发和平县开展打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知
和医保发〔2021〕3号
各有关单位：
根据《河源市医疗保障局关于印发河源市开展打击欺诈骗保专项整治工作方案的通知》（河医保函〔2021〕114号）要求，为进一步加强医保基金监管力度，严厉打击欺诈骗保行为，有力维护医保基金安全，我局制定了《和平县开展打击欺诈骗保专项整治工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
和平县医疗保障局
2021年8月19日
和平县开展打击欺诈骗保专项整治工作方案
为进一步加强对我县医疗保障资金使用的监管力度，切实解决医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及工作人员和参保人等骗取医疗保障资金问题，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障资金，现就我县开展打击欺诈骗保专项整治工作制定如下方案。
一、工作目标
聚焦欺诈骗保重点领域，持续推进打击欺诈骗保专项整治，强化基金监管高压态势，深化打击欺诈骗保相关政策的宣传教育，以案说法，坚持警钟长鸣，提高定点医药机构相关人员的“底线”“红线”意识，以及参保人员的法律意识和社会责任意识，确保医保基金安全高效、合理规范使用，提升人民群众的医疗保障获得感。
组织机构
组 长：黄智练县医保局局长
副组长：黄小龙县医保局副局长
黄洪谊 县公安局副局长
池志勇 县卫健局副局长
梁小辉 县公安局副中队长
伍优质 县卫健局综合监督股股长
三、工作分组
第一检查组：叶风宽 县医保局监管股股长
伍优质 县卫健局综合监督股股长
黄林海 县医保局医疗保险综合股负责人
陈春鸣 县医保局监管股科员
丘伟豪 县医保局医疗保险综合股科员
黄 俊 县医保局办公室干部
朱朝东 县公安局干部
负责和平县人民医院、和平县妇幼保健院、和平县精神康复中心、彭寨、林寨、贝墩、东水、古寨、礼士、公白、合水镇的所有定点医药机构。
第二检查组：叶明镇县医保中心主任
梁小辉 县公安局副中队长
肖宾伙 县医保中心稽核组负责人
黄增智 县医保局监管股科员
周国耀 中国人保和平点大病保险主任
徐春燕 县卫健局干部
陈方韬 县医保局办公室干部
负责和平县中医院、和平县慢性病防治站、和平协和医院、阳明、热水、下车、大坝、上陵、长塘、优胜、青州、浰源镇的所有定点医药机构。
领导小组办公室设在县医疗保障局,承担领导小组日常工作。黄小龙同志兼任办公室主任。
三、工作任务
(一)集中整治阶段(2021年6月至10月)：在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理，重点聚焦医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，实现对两定医药机构监督检查全覆盖。
充分利用大数据筛查等方式，查找、对比、锁定可疑线索，结合日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查等多种形式，严查利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院及采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为，并对投诉举报多或者有严重违法违规记录等情况的检查对象加大检查力度和频次。
(二)总结巩固阶段(2021年11月至12月)：局机关及县医保中心对整治工作进行查漏补缺，建章立制，认真梳理，及时汇总检查情况，总结专项整治行动好的经验和做法。
四、工作要求
(一)高度重视，提高政治站位。深刻认识开展打击欺诈骗保专项整治工作的重要性，始终将基金监管作为重要任务常抓不懈，进一步提高思想认识，强化使命担当，提升监管能力。局机关负责县内两定机构的专项检查，县医保中心负责县内两定医疗机构的日常稽查，实现对定点医药机构检查100％全覆盖。
(二)部门协同，强化基金监管。积极主动协调卫生健康、公安等部门，大力推进部门间联合执法信息共享和互联互通，健全协同执法、一案多处工作机制，严格按照《广东省医疗保障局转发国家医疗保障局关于医疗保障部门向纪检监察机关移送医疗保障基金监管中发现问题线索的通知》(粤医保发〔2021〕10号)要求，依规依纪向纪检监察机关移送线索，促进监管结果协同运用，形成监管合力，确保专项行动取得实效。
(三)积极引导，促进行业规范。积极指导和引导定点医药机构切实落实内控主体责任，规范执业行为和管理服务，建立健全医保服务、财务等内部管理机制，履行行业自律公约。加强行业自律管理，推进定点医药机构履行行业自律公约，树立一批管理规范、服务优质的遵纪守法先进医药机构典型。
(四)严肃查处，加强案件曝光。主动作为，勇于担当，履行属地监管职责，加强案件查处力度，依托新闻媒体和医保官网、微信公众号等渠道，及时曝光欺诈骗保典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，持续强化对医保违法违规行为的震慑效果。
(五)及时总结，按时报送工作情况。按时完成总结巩固阶段工作，并将开展专项治理行动以来的情况总结报送市局邮箱。
