根据中央纪委国家监委关于群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作的统一要求，及省市工作部署，按照《关于印发〈广东省医保基金管理突出问题专项整治工作方案〉的通知》（粤医保发〔2025〕7号），决定在全县范围内开展对医保定点医疗机构违法违规问题专项检查，为统筹做好检查工作，制定本方案。

　　一、总体要求

　　坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十届三中全会精神和《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》要求，深入开展医保基金管理突出问题专项整治，聚焦违法违规使用医保基金问题，全面排查、严肃处置，加强行刑衔接，严肃查处欺诈骗保和违规使用医保基金问题，持续深化整治群众身边不正之风和腐败问题，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”。

　　二、检查对象

　　全县医保定点一级和未定级医疗机构。今年已接受上级检查的单位，不再重复检查。

　　三、检查内容

　　结合整治医保基金管理突出问题、整治重复检查检验及推进结果互认、整治医疗机构违规收费等检查重点内容，重点检查2023年1月1日至2025年6月30日期间纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用（包括本地接收跨省异地就医直接结算费用）、管理及有关内部控制制度建设、实施等情况，检查是否存在欺诈骗保和违规使用医保基金问题，医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题，不正之风和腐败问题等。如同一违法违规问题已经处罚的，不再重复处罚。如有需要可追溯检查以前年度。

　　重点检查定点医疗机构以下行为。一是聚焦骗保行为。包括拉拢诱导参保人虚假住院、收集医保凭证空刷套刷、无资质人员冒名违法开展诊疗活动、伪造医学文书、虚构医药服务项目，特别是超长住院、频繁住院、结队住院、医患合谋骗保等问题。二是重点整治挂床住院、轻病住院问题。部分定点医疗机构未严格执行住院标准，存在通过降低收治门槛、扩大住院适应症等方式违规收治病人的行为。三是聚焦重点科室领域。对已纳入省、市问题清单的心内科、骨科、康复、医学影像、临床检验、麻醉等重点科室，开展针对性检查，重点核查自查自纠工作的落实情况及整改成效。四是聚焦线索举报。要高度重视上级交办线索和群众举报，务必做到核实上要确保精准、时间上要确保按时、佐证上要确保链条完整和闭环，在发现线索时应及时处理。

　　四、检查方式

　　县医保局联合县卫生健康局、县市场监督管理局组成2个检查组（每组计划9人，共18人），由局领导任组长，第一组检查：阳明镇卫生院、贝墩镇卫生院、青州镇卫生院、礼士镇卫生院、县精神卫生中心、浰源镇卫生院、东水镇卫生院、彭寨中心卫生院、优胜镇卫生院、上陵镇卫生院；第二组检查：合水镇卫生院、公白镇卫生院、大坝镇卫生院、下车中心卫生院、林寨中心卫生院、古寨镇卫生院、和平县慢性病防治站、长塘镇卫生院、热水镇中心卫生院、东山医院。2个检查组同时对辖区内的检查对象逐一进行检查。

　　五、组织实施

　　（一）前期筹备工作（8月7日前完成）

　　1、制定检查工作方案（8月5日前完成）

　　以国家、省医保局相关文件、检查指导手册为依据，结合实际，制定检查工作方案。

　　2、提前筹备检查队伍（8月7日前完成）

　　各检查组提前筹备检查组人员，检查小组由县医保局牵头，联合县卫生健康局、县市场监督管理局共同组成。成员应原则上具备行政执法资格，熟悉医保政策、医学、财务或数据分析相关知识，并有实际检查经验。

　　3、做好数据筛查和数据提取工作（8月7日前完成）

　　充分运用大数据筛查技术，靶向确定被检对象和疑点问题线索。结合国家、省、市既往检查问题清单，梳理一批检查规则，提高交叉检查的精准度。

　　（二）现场检查阶段（8月底前完成）

　　全面推行“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不安排陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式开展检查。根据实际情况分辖区、分批次进行，各组的具体启动检查时间由各组长安排。

　　检查组严格按照行政检查的标准、程序组织开展现场检查，现场检查时间视实际情况定。现场检查结束后，在充分听取并研究被检机构意见基础上，形成客观、公正的书面反馈意见。同时，按要求完成数据归集和整理。

　　六、经费保障

　　各检查组成员的伙食费由县医保局承担，派出车辆费用由派出单位负责承担。

　　七、工作要求

　　（一）加强组织领导，提高思想认识。开展对定点医疗机构违法违规问题专项检查工作是医保基金管理突出问题专项整治的重要措施，是维护广大人民群众切身利益的重要方式。各部门要提高思想认识，强化责任担当，在检查中统筹力量、加强组织领导、强化协同配合，同时做好正面引导、营造良好氛围，确保检查工作取得实效。

　　（二）加强统筹协调，强化部门联动。按照中央纪委国家监委医保基金管理突出问题专项整治要求，及时向纪检监察机关汇报检查进展，检查中发现涉嫌存在的医药领域不正之风和腐败问题，加强与纪检监察机关信息贯通。建立医保部门与相关部门问题线索双向移送、结果互通机制，对检查发现的非法行医、无证行医、执业医师“挂证”、过度诊疗等问题，移送卫生健康部门处置。

　　（三）坚持依法依规，强化惩戒约束。严格按照国家行政执法规范以及《医疗保障行政处罚程序暂行规定》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》等规定开展检查工作，实行执法全过程记录制度，严格规范医保监管和执法行为，做到执法程序规范、依据准确、结果公正。依法依规做好检查后续处置，该追回的基金坚决追回、该行政处罚的坚决处罚、该解除协议的坚决解除、该公开曝光的坚决曝光。对违法违规情节比较严重的案件，按照定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度要求，对医务人员进行医保支付资格记分管理；对协助或参与骗保的参保人，通过暂停联网结算、限定服务机构、控制单方药量、费用单据提级审核等方式强化教育约束；对存在区域性、典型性、普遍性问题的地区，视情况向县政府通报情况。

　　（四）严肃工作纪律，强化工作作风。严格执行《医保基金飞行检查行为规范（试行）》《飞行检查“十不准”》等文件要求，严肃检查的政治纪律、组织纪律、廉洁纪律、群众纪律、工作纪律、生活纪律。检查期间，严禁干扰被检机构正常经营运营秩序，不准接受任何形式的礼品礼金，不准接受任何形式的宴请、旅游、娱乐以及其他与工作无关的活动安排，检查期间一律不准饮酒。凡违反相关规定的，县医保局向检查人员所在单位通报情况，问题严重、性质恶劣、涉及违纪违法问题的，移送具有干部管理权限的部门处置。