彭府〔2022〕54号

　　为了更好地进行签约工作，镇政府以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，坚持以人民为中心，以家庭为单位，以村（居）整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。具体工作计划如下：

　　一、成立工作机构

　　根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。

　　1、构建乡镇政府、民政、公安、教育、残联、老龄办等相关部门密切配合。乡镇政府相关部门应按照各自职责，为家庭医生签约、国家基本公共卫生服务提供支持。

　　2、构建以全科医生：叶观史、黄锦得、李伟学、彭精康、叶子生、陈小勤、肖鸿伟等为团队长核心医生团队 。

　　3、构建以各村（居）计生专干或妇女干部为社工志愿者或村居宣导员的志愿者服务团队，组织联络村居民踊跃参与家庭医生签约和国家基本公共卫生服务。

　　4、构建以黄亿芳、陈履域、陈林夫等三位热心于社区工作、对社区卫生服务有一定认识的同志，担任社会监督员，建立社会监督组织。

　　二、服务对象

　　主要以辖区内65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0～6岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。

　　三、服务方式

　　（一）提供基本医疗服务

　　1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

　　2、门诊预约与转诊服务；建立“双向转诊绿色通道”；做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

　　3、门诊（住院）医生完全接纳健康 “守门人”角色和全科执业定位，积极践行“防治结合、预防为先”的策略，推进基层医防深度融合，院内坐堂、院外上门随访服务。

　　（二）基本公共卫生服务

　　1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。

　　2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0～6岁儿童、孕产妇、结核病患者。

　　对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、村居集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。

　　3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。

　　家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。

　　4、结合全民健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对村居高危人群进行健康干预。

　　四、工作措施

　　1、团队长制定本团队工作计划，进行人员合理分工，团结协作，明确目标，按时间进度完成任务。

　　2、为确保团队成员技术水平足以开展村居工作，高质量的完成村居活动。2022年进行系统的团队培训工作，培训活动以团队长根据辖区需求进行课件准备、邀请上级单位进行针对性指导等形式开展，培训活动至少每3月开展一次。

　　3、村（居）公示：制作统一的家庭医生服务团队公示栏，在责任区域内公示家庭医生服务团队成员的基本信息、培训学习经历、技术专长、服务内容、联系方式等主要内容。

　　4、统一服务形象，塑造家庭医生的社会影响力，家庭医生服务团队成员应按照要求统一着装，佩戴统一的工作牌，配置统一的交通工具和服务包，做到统一家庭医生形象，让城乡居民逐步了解、熟悉并自愿选择家庭医生。

　　5、建立自愿服务者组织，组建自我管理小组，每月对慢性病患者开展一次自我管理活动。

　　6、定期开展下辖区服务：家庭医生服务团队每年必须在责任区域内安排4次以上下乡服务活动，每次活动不少于3小时，加强与辖区居民的沟通，逐步提高签约服务率。

　　7、强化政策宣传，充分利用辖区宣传栏、辖区活动，下辖区摆点，健康宣传日，大力宣传家庭医生责任制；大力营造“小病在村居，大病进医院，康复回辖区”的就诊理念；树立良好的社会形象，引导辖区居民积极参与。

　　8、团队每月至少开展一次关于儿童、妇女、老年人、慢性病防治、戒烟、无偿献血、爱国卫生运动、重大传染病防治、中医等内容的健康教育活动。

　　9、及时进行资料归档，对于每次辖区活动需及时进行资料收集、整理、汇总，每个月召开一次团队工作会议，进行对一月工作汇报与小结，发现问题及时改进，不断提高服务质量，同时也为辖区诊断分析提供有效科学依据。

　　10、每月以看资料与上门现场考核的方法对团队人员进行考核，按工作量及居民满意度进行特岗津贴发放。

　　五、工作目标与技术要求

　　每季度应完成全年任务总数的25%，半年时应完成全年总任务数的50%，到2022年年末家庭医生签约服务普通居民覆盖率达30%以上，重点人群签约服务覆盖率达60%以上，特殊人群签约服务覆盖率达100%以上。

　　通过实施基本公共卫生服务项目，明确政府职责，对全镇居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要传染病及慢性病，提高基本公共卫生服务和突发公共卫生事件应急处置能力，使全镇居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务。

　　(一)以村（居）为单位，居民健康档案规范化电子建档率达到90%以上，使用率80%以上。

　　(二)以村（居）为单位，适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率保持在90%以上。

　　(三)以村（居）为单位，3岁以下儿童系统管理率达到90%以上，0-6岁以下儿童健康、眼保健和视力检查管理率达到90%以上。

　　(四)以村（居）为单位，孕产妇系统管理率达到90%以上。

　　(五)以村（居）为单位，65岁以上老年人健康管理率保持在66%以上。

　　(六)以村（居）为单位，高血压和糖尿病患者规范管理率及血压血糖控制率分别达到60%和40%以上。

　　(七)以村（居）为单位，严重性精神障碍患者筛查登记率达3.5‰。按照“应管尽管”原则，将居家治疗重性精神疾病(严重精神障碍)患者在知情同意的基础上纳入健康管理，规范管理率90%以上，分裂症治疗率、规范服药率达70%以上。

　　(八)以村（居）为单位，中医药健康管理服务目标人群覆盖率保持在65%以上。

　　(九)以村（居）为单位，政府办基层医疗卫生机构开展卫生监督协管服务的比例达到95%以上。

　　(十)以村（居）为单位，肺结核患者管理率90%以上、规范管理率80%以上、规则服药率95%以上。

　　（十一）以村（居）为单位，传染病和突发公共卫生事件报告及处理报告率100%以上、报告及时率95%以上。

　　（十二）以村（居）为单位，健康素养促进行动创建促进医院1间、健康村3个、促进家庭2380户。

　　（十三）以村（居）为单位，育龄妇女（8567人）免费提供避孕药具覆盖率20%以上。

　　（十四）以村（居）为单位，家庭医生签约服务率30%以上、重点人群60%以上、特殊人群100%。

　　（十五）合理确定乡镇卫生院和村卫生站任务分工，2022年原则上将一般人群新建居民健康档案（个人信息+健康体检）、健康教育、35岁以上村居民高血压筛查、血糖筛查、免费提供避孕药具、健康素养促进行动等项目，交由村卫生站承担，其余项目为团队统一服务或协助，根据卫生站服务能力、服务人口等实际，合理分配基本公共卫生服务项目任务及比重，根据实际服务量绩效考核后拨付相应资金。

　　六、基本原则

　　坚持“四个结合”，即自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与卫生院团队服务相结合，区域划分与有序竞争相结合。

　　（一）坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕辖区居民健康，开展家庭医生式服务，对辖区居民及其家庭进行健康管理，满足居民基本医疗卫生服务需求。

　　（二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使辖区居民了解农村卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《家庭医生服务协议书》，开展家庭医生式服务。

　　（三）签约服务重点对象。签约服务对象面向全镇群众，2022年，我镇签约服务重点对象为65岁以上老年人（尤其是空巢老人）、慢性病（尤其是高血压、Ⅱ型糖尿病）患者、精神病康复者、生活不便的残疾人、贫困人群、低保人群、流动人口、计划生育特殊家庭、0～6岁儿童、孕产妇、结核病患者以及其他有签约服务需求的农村居民。   

　　（四)签约服务方式。1、在充分了解签约服务内涵的前提下，由服务对象按照“自愿选择”的原则，以人为单位，与选定的村卫生站及选定的乡村医生签订服务协议。2、确保履约服务质量。

　　七、管理内容

　　所有团队、乡村医生在卫生院的组织领导下，在村委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。

　　（一）开展工作宣传。在村委会的配合下，积极争取群众的大力支持，向居民提供服务的乡村医生姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。

　　（二）建立乡村医生包户制。根据乡村医生服务能力和服务区域的村庄、家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片（分组、分家庭），确定负责的户数,对户籍居民实施健康管理包户制。 

　　（三）实施上门服务巡诊制。服务团队要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求，合理安排在农村卫生站的工作时间和到村庄、到家庭的上门服务巡诊时间，及时收集、整理以家庭为中心的居民健康信息，并将信息输入广东省基层卫生信息系统。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行改进和提高。各农村卫生站应及时总结，并定期收集、上报工作动态。

　　（四）建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ和微信网络作用，构建与居民的信息交流平台。服务团队、乡村医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

　　（五）开展其它服务工作。鼓励村卫生站结合实际，开拓创新，拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生式服务。

　　八、工作要求

　　（一）高度重视，加强领导、强化责任。各村卫生站要将推进家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。落实责任，统筹安排，分工协作，认真组织实施。卫生院把家庭医生式服务工作纳入对村卫生站的绩效考核。各卫生站要把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等纳入每个乡村医生的绩效考核。镇卫生院定期进行工作督导，督导结果纳入全年考评的绩效考核。

　　（二）深入发动，广泛宣传。每个村要按照服务工作要求，在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；家庭医生式服务宣传单发放至每一户家庭，做到村居、深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

　　（三）加大投入，激发活力。各村卫生站应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的村优先开展工作。对团队人员不足的可灵活处置，逐步落实保障措施。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作顺利实施创造良好条件。

　　（四）强化培训，提高能力。对乡村医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念培训，改善医务人员的服务方式，以规范的诊疗服务和良好的工作态度，提高居民的信任度和满意度。

彭寨镇人民政府

2022年10月20日